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La loi sur la transparence est née de la nécessité de donner aux patients, au préalable, un aperçu des coûts (loi sur l’affichage) et de ce qu’ils ont effectivement payé (loi sur la transparence). Pour les patients hospitalisés, la facture de l’hôpital fournit déjà un aperçu détaillé. Pour les patients ambulatoires, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’hôpital, une obligation de transparence s’applique désormais également.
En outre, l’INAMI souhaite, par le biais de la loi sur la transparence, obtenir davantage d’informations sur les traitements et/ou matériaux facturés en dehors de la nomenclature. À cet effet, l’INAMI prévoit des codes de transparence et des directives supplémentaires, afin que la facturation puisse être effectuée correctement et de manière complète.
Transparence obligatoire en plusieurs phases
- Depuis le 1er septembre 2023, vous devez transmettre aux organismes assureurs les suppléments que vous facturez pour les prestations dentaires ambulatoires remboursables lorsque vous facturez électroniquement.
- Depuis le 1er septembre 2024, vous devez également transmettre des données supplémentaires aux organismes assureurs pour les prestations ambulatoires non remboursables lorsque vous facturez électroniquement, en utilisant des codes de transparence.
Que signifie exactement la transparence obligatoire ?
En tant que dentiste, vous devez transmettre aux organismes assureurs des informations concernant les prestations ambulatoires pour lesquelles les patients ne reçoivent aucun remboursement de l’assurance obligatoire soins de santé. À cet effet, les prestations sont réparties en 4 catégories :
- Catégorie A : Il s’agit de la catégorie des prestations remboursables. Pour celles-ci, vous utilisez les codes de nomenclature existants. Si vous facturez un supplément au patient, celui-ci est simplement facturé de la manière habituelle. Il n’y a donc aucun changement et vous ne devez transmettre aucune information supplémentaire.
- Les prestations non remboursables sont réparties dans l’une des catégories suivantes :
- Catégorie B : Prestations en dehors de la nomenclature qui ne donnent pas lieu à une intervention de l’assurance obligatoire.
- Catégorie C : Prestations figurant dans la nomenclature qui ne remplissent pas les conditions de remboursement. Par exemple, les extractions entre le 19e et le 50e anniversaire ne sont pas remboursables.
- Catégorie D : Prestations concernant un matériel, une technique ou un instrument fourni ou utilisé qui n’entre pas en ligne de compte pour le remboursement dans le cadre de l’assurance maladie obligatoire.
L’INAMI a établi, en collaboration avec les associations professionnelles de dentistes, une liste de pseudocodes pour les prestations non remboursables. Cette liste est régulièrement mise à jour. Consultez ici la liste des pseudocodes actuellement en vigueur.
Voici ce que vous devez transmettre
Catégorie B : Prestations en dehors de la nomenclature qui ne donnent pas lieu à une intervention de l’assurance obligatoire.
Pour les prestations en dehors de la nomenclature qui ne donnent pas lieu à une intervention de l’assurance obligatoire, vous devez transmettre les informations suivantes :
- Le pseudocode générique : 384016-384020
- Le pseudocode de la prestation correspondante
- Le montant total dû par le patient pour la prestation non remboursable
Exemple : Vous facturez une prestation pour laquelle il n’existe pas de code de nomenclature et qui n’est pas remboursée dans le cadre de l’assurance maladie obligatoire, par exemple une fluoruration.
- Comme code de prestation, vous indiquez le pseudocode générique 384016-384020, selon que le patient est traité en ambulatoire ou est hospitalisé.
- Comme prestation correspondante, vous indiquez un pseudocode de la liste qui correspond au pseudocode générique 384016-384020 et à la prestation non remboursable, par exemple 380236-380240.
Catégorie C : Prestations figurant dans la nomenclature qui ne remplissent pas les conditions de remboursement.
Pour les prestations figurant dans la nomenclature qui ne remplissent pas les conditions de remboursement, vous devez transmettre les informations suivantes :
- Le pseudocode générique : 384031-384042
- Comme prestation correspondante, vous indiquez le code de nomenclature de la prestation que vous attesteriez normalement si les conditions de remboursement étaient remplies
- Le montant total dû par le patient
Exemple : Vous facturez une extraction entre le 19e et le 50e anniversaire. Cette prestation n’est pas remboursable, car les conditions de remboursement ne sont pas remplies.
- Comme code de prestation, vous indiquez le pseudocode générique 384031-384042, selon que le patient est traité en ambulatoire ou est hospitalisé.
- Comme prestation correspondante, vous indiquez le code de nomenclature qui aurait normalement été attesté si les conditions de remboursement avaient été remplies, par exemple 304975-304986.
Catégorie D : Prestation concernant un matériel, une technique ou un instrument fourni ou utilisé qui n’entre pas en ligne de compte pour le remboursement dans le cadre de l’assurance maladie obligatoire.
Pour le matériel, la technique ou l’instrument qui n’est pas compris dans l’honoraire de la prestation remboursable et qui n’est pas remboursé d’une autre manière, vous devez transmettre les informations suivantes :
- Le pseudocode générique : 384053-384064
- Le pseudocode de la prestation correspondante
- Le montant total
Exemple : Vous facturez une prestation concernant du matériel, une technique ou un instrument pour lequel il n’existe pas de code de nomenclature et qui n’est pas remboursé dans le cadre de l’assurance maladie obligatoire, par exemple l’utilisation d’un microscope.
- Comme code de prestation, vous indiquez le pseudocode générique 384053-38406, selon que le patient est traité en ambulatoire ou est hospitalisé.
- Comme prestation correspondante, vous indiquez un pseudocode de la liste qui correspond au pseudocode générique 384053-384064 et à la prestation non remboursable, par exemple 381113-381124.
Attention : La liste des pseudocodes comprend également quelques codes « Technique particulière : xx ». Vous pouvez utiliser ces codes lorsque vous ne trouvez pas de pseudocode correspondant au traitement spécifique en dehors de la nomenclature. Lorsque vous attestez ces pseudocodes, vous devez compléter la description.
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Contactez-nous !Source : www.inami.fgov.be/fr
