Verplichte transparantie in fases

• Sinds september 2023 is fase 1 van de verplichte transparantie van start gegaan. Ben je gedeeltelijk of niet-geconventioneerd, dan moet je sinds die dag bij een elektronische facturatie aan de verzekeringsinstellingen het bedrag van de supplementen meedelen die je factureert voor ambulante medische verstrekkingen die de verplichte verzekering vergoedt. Deze verplichting verhoogt de transparantie voor zowel patiënten als zorgverzekeraars. 
• Sinds 1 oktober 2024 moet je, zodra jouw software er klaar voor was en ongeacht jouw conventiestatus, naast het bedrag ook de reden aangeven waarom je een supplement of niet-vergoedbare prestatie aanrekent door gebruik te maken van de juiste transparantiecodes. Het RIZIV voorziet deze transparantiecodes en bijkomende richtlijnen, zodat de facturatie correct en volledig kan verlopen.  Deze maatregel zorgt ervoor dat patiënten inzicht krijgen in wat ze effectief betaald hebben.

Wat houdt verplichte transparantie precies in? 

In kader van de verplichte transparantie moeten ar

tsen informatie doorgeven aan de verzekeringsinstellingen over supplementen die ze aanrekenen aan hun patiënten en over ambulante verstrekkingen waarvoor patiënten geen vergoeding ontvangen van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging.

Kort samengevat betreft dit het volgende: 

• Supplementen boven het conventiehonorarium. 
• Het bedrag dat een patiënt verschuldigd is voor een verstrekking die vergoedbaar is, maar die niet aan de vergoedingsvoorwaarden voldoet.
• Het bedrag dat een patiënt verschuldigd is voor niet-vergoedbare verstrekkingen omdat ze niet bestaan in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, maar die een aangetoonde meerwaarde of gelijkwaardigheid hebben ten opzichte van een " standard of care". 
• Kosten voor materiaal, technieken of instrumentarium die incidenteel niet in het honorarium van de vergoedbare verstrekking zijn inbegrepen en die niet op een andere manier worden vergoed.

Het RIZIV voorziet 9 transparantiecodes om deze bedragen bij elektronische facturatie aan de ziekenfondsen door te geven. De transparantiecodes worden ingedeeld in 4 grote categorieën.

9 transparantiecodes onderverdeeld in 4 categorieën

• Categorie 1: Ereloonsupplementen voor vergoedbare verstrekkingen

  Wanneer je een vergoedbare raadpleging elektronisch factureert aan de verzekeringsinstellingen en je vraagt een hoger bedrag aan de patiënt dan het conventiehonorarium, dan dien je hiervoor de volgende informatie door te geven:

  • Het bedrag van het supplement
  • De reden waarom je een supplement aanrekent kan je optioneel meegeven op basis van de volgende transparantiecodes:
    • 384075 voor een professionele meerinspanning 
    • 384090  voor kosten die rechtstreeks zijn gelinkt aan de verstrekking (kleine materialen en verbruiksgoederen tijdens een technische verstrekking, anesthesie, kosten voor desinfectie en sterilisatie) 
    • 384112 voor indirecte kosten (kosten voor het lokaal, personeelskosten) 
    • 384134 voor een supplement zonder enige duiding

• Categorie 2: Verstrekkingen binnen de nomenclatuur die niet voldoen aan de vergoedingsvoorwaarden 

  Voor verstrekkingen binnen nomenclatuur die niet voldoen aan de vergoedingsvoorwaarden (bijvoorbeeld: een pluridisciplinaire geriatrische evaluatie - codenummer 102233 - wordt niet vergoed voor een patiënt die jonger is dan 75 jaar, omdat een toepassingsregel voor dat codenummer bepaalt dat de patiënt ouder moet zijn dan 75 jaar) dien je de volgende informatie door te geven:

  • Het volledige bedrag dat een patiënt verschuldigd is.
  • Transparantiecode 384215

  • Betrekkelijke verstrekking: vul de nomenclatuurcode in van de verstrekking die je normaal zou attesteren als aan de vergoedingsvoorwaarden zou zijn voldaan. Als er verschillende codenummers met dezelfde omschrijving in aanmerking komen, mag je kiezen welk nummer je vermeldt.

     

• Categorie 3: Verstrekkingen buiten de nomenclatuur die geen aanleiding geven tot tegemoetkoming van verplichte verzekering

  Voor verstrekkingen buiten de nomenclatuur (bijvoorbeeld: pijntherapie door hypnose) dien je de volgende info door te geven:

  • Het volledige bedrag dat een patiënt verschuldigd is voor niet-vergoedbare verstrekkingen.
  • Transparantiecode 384230
  • Een beschrijving van de verstrekking of het nomenclatuurcodenummer van een bestaande gelijkaardige verstrekking in het vrij tekstveld.

• Categorie 4: Materiaal, techniek of instrumentarium dat niet voor terugbetaling in aanmerking komt. 

  Voor materiaal, techniek of instrumentarium dat niet in het honorarium van de vergoedbare verstrekking is inbegrepen en dat niet op een andere manier wordt vergoed (bijvoorbeeld: in het kader van heelkundige ingreep wegens cataract wordt een bifocale lens niet vergoed, in tegenstelling tot een monofocale lens) dien je de volgende informatie door te geven:

  • Het volledige bedrag
  • Een of meerdere transparantiecodes 
    • 384156 voor de materiaalkosten 
    • 384171 voor de anesthesiekosten 
    • 384193 voor de processing-kosten van de verstrekking 
  • Een beschrijving van het materiaal, de techniek of het instrumentarium in het vrij tekstveld.
  • Betrekkelijke verstrekking: Vermeld de nomenclatuurcode van de vergoedbare verstrekking waarvoor materiaal, techniek of instrumentarium worden gefactureerd. 

Bron: www.riziv.fgov.be