La transparence obligatoire en phases

• Depuis septembre 2023, la phase 1 de la transparence obligatoire a commencé. Si vous êtes partiellement ou non conventionné, vous devez, depuis cette date, lors d’une facturation électronique aux organismes assureurs, communiquer le montant des suppléments que vous facturez pour les prestations médicales ambulatoires remboursées par l’assurance obligatoire. Cette obligation accroît la transparence tant pour les patients que pour les assureurs-maladie.
• Depuis le 1er octobre 2024 , dès que votre logiciel était prêt et quel que soit votre statut de conventionnement, vous devez, outre le montant, également indiquer la raison pour laquelle vous facturez un supplément ou une prestation non remboursable en utilisant les codes de transparence appropriés. L’INAMI prévoit ces codes de transparence et des directives complémentaires, afin que la facturation puisse être effectuée correctement et de manière complète. Cette mesure permet aux patients de comprendre ce qu’ils ont effectivement payé.

Que signifie exactement la transparence obligatoire ? 

Dans le cadre de la transparence obligatoire, les médecins doivent communiquer des informations aux organismes assureurs concernant les suppléments qu’ils facturent à leurs patients et les prestations ambulatoires pour lesquelles les patients ne reçoivent aucun remboursement de l’assurance obligatoire soins de santé.

En résumé, cela concerne les éléments suivants :

• Suppléments au-delà des honoraires conventionnels. 
• Le montant dont un patient est redevable pour une prestation qui est remboursable, mais qui ne remplit pas les conditions de remboursement.
• Le montant dont un patient est redevable pour des prestations non remboursables parce qu’elles n’existent pas dans la nomenclature des prestations de santé, mais qui présentent une valeur ajoutée démontrée ou une équivalence par rapport à un « standard of care ».
• Les coûts liés au matériel, aux techniques ou à l’instrumentation qui, de manière occasionnelle, ne sont pas compris dans les honoraires de la prestation remboursable et qui ne sont pas remboursés d’une autre manière.

L’INAMI prévoit 9 codes de transparence pour communiquer ces montants aux mutualités lors de la facturation électronique. Les codes de transparence sont répartis en 4 grandes catégories.

9 codes de transparence répartis en 4 catégories

• Catégorie 1 : Suppléments d’honoraires pour les prestations remboursables

  Lorsque vous facturez électroniquement aux organismes assureurs une consultation remboursable et que vous demandez au patient un montant supérieur aux honoraires conventionnels, vous devez transmettre les informations suivantes :

  • Le montant du supplément
  • La raison pour laquelle vous facturez un supplément peut être communiquée facultativement sur la base des codes de transparence suivants :
    • 384075 pour un effort professionnel supplémentaire
    • 384090 pour les coûts directement liés à la prestation (petit matériel et consommables lors d’une prestation technique, anesthésie, frais de désinfection et de stérilisation)
    • 384112 pour les coûts indirects (frais liés aux locaux, frais de personnel)
    • 384134 pour un supplément sans aucune précision

• Catégorie 2 : Prestations dans la nomenclature qui ne remplissent pas les conditions de remboursement 

  Pour les prestations figurant dans la nomenclature qui ne remplissent pas les conditions de remboursement (par exemple : une évaluation gériatrique pluridisciplinaire – code 102233 – n’est pas remboursée pour un patient âgé de moins de 75 ans, car une règle d’application de ce code prévoit que le patient doit être âgé de plus de 75 ans), vous devez communiquer les informations suivantes :

  • Le montant total dont le patient est redevable.
  • Code de transparence 384215

  • Prestation de référence : indiquez le code de nomenclature de la prestation que vous attesteriez normalement si les conditions de remboursement étaient remplies. Si plusieurs numéros de code avec la même description peuvent être pris en considération, vous pouvez choisir le numéro que vous mentionnez.

     

• Catégorie 3 : Prestations en dehors de la nomenclature qui ne donnent pas lieu à une intervention de l’assurance obligatoire

  Pour les prestations en dehors de la nomenclature (par exemple : thérapie de la douleur par hypnose), vous devez communiquer les informations suivantes :

  • Le montant total dont le patient est redevable pour les prestations non remboursables.
  • Code de transparence 384230
  • Une description de la prestation ou le numéro de code de nomenclature d’une prestation existante similaire dans le champ de texte libre.

• Catégorie 4 : Matériel, technique ou instrumentation qui n’entre pas en ligne de compte pour un remboursement. 

  Pour le matériel, la technique ou l’instrumentation qui n’est pas compris dans les honoraires de la prestation remboursable et qui n’est pas remboursé d’une autre manière (par exemple : dans le cadre d’une intervention chirurgicale pour cataracte, une lentille bifocale n’est pas remboursée, contrairement à une lentille monofocale), vous devez communiquer les informations suivantes :

  • Le montant total
  • Un ou plusieurs codes de transparence
    • 384156 pour les frais de matériel
    • 384171 pour les frais d’anesthésie
    • 384193 pour les frais de traitement de la prestation
  • Une description du matériel, de la technique ou de l’instrumentation dans le champ de texte libre.
  • Prestation de référence : mentionnez le code de nomenclature de la prestation remboursable pour laquelle le matériel, la technique ou l’instrumentation sont facturés. 

Source : www.inami.fgov.be/fr